Processos e planejamentos feitos na raça, no feeling, no calor da pancadaria do dia a dia, estoques abarrotados e material faltando, áreas de estoques sufocadas num movimento contrário a demanda crescente, parâmetros ultraconservadores nas definições de mínimos e de máximo, número de profissionais insuficiente, ferramentas defasadas, trade - off custos x benefícios, pressão para reduzir tudo mas sem deixar faltar, os silos organizacionais neste universo VUCA e os desafios para administrar a gestão da logística hospitalar de 12 hospitais com 2.743 leitos e um centro de Distribuição;
Com 16 almoxarifados e 82 sub-estoques dentro dos 12 hospitais e adicione a isso produtos farmacêuticos, correlatos, medicamentos, material de escritório, manutenção, alimentos, esterilização, linho, resíduos, unitarização e fracionamento e essa rede complexa pode se transformar em um complicado sistema de logística.
Para funcionar 24 hs por dia, 07 dias por semana, os almoxarifados dentro dos 12 hospitais contam com uma equipe de 520 colaboradores de logística, 30% trabalhando em turno de 12 X 36 hs, em diversas funções:
- Auxiliar de Logística: 273 Colaboradores.
- Auxiliar de Logística II; 195 Colaboradores.
- Encarregados: 39 Colaboradores.
- Supervisores: 13 Colaboradores.
- Sem contar com toda a equipe de enfermagem que perde até 35% do seu tempo diário correndo atrás de materiais nas diversas farmácia, estoques e Sub-estoques dentro dos hospitais.
O centro de distribuição, terceirizado, conta com uma equipe de 98 colaboradores entre operacionais e administrativos.
São ao todo 618 colaboradores da logística, uma média de 01 colaborador para cada 04 leitos, ou 25% da relação do Pessoal de logística X leito.
Na gestão da Intralogística hospitalar, mas do que muito grave, na verdade é ameaçador a vida se o material necessário não estiver disponível na quantidade, qualidade e local exigidas para o consumo. Como está disponibilidade pode ser assegurada no momento e local certos e a um custo acessível? Um fluxo ótimo de materiais pressupõe um fluxo de informações totalmente operacional e funcionando adequadamente. Não são os sistemas e sim os Processos e Fluxo bem definidos que garantem isto. Os sistemas são apenas ferramentas de suporte aos processos.
Por não confiarem nos processos atuais, há um grande fluxo de veículos entregando mercadorias tanto no CD como nos próprios hospitais pelos fornecedores. Parte destes materiais entregues nos hospitais depois são enviados para o CD, pois não será utilizado totalmente de imediato pelos Hospitais.
A cobertura no estoque no CD é de 21 dias.... Os almoxarifados dos Hospitais também mantêm um grande estoque... a falta de inventários não permite mensurar a cobertura dentro dos almoxarifados...O certo é que 80% dos materiais que vencem são localizados dentro dos hospitais e é quase sempre uma surpresa pois nem desconfiavam que existia este material lá... o medo de faltar material no atendimento hospitalar é o grande propulsor que não deixa estes números baixarem...
O planejamento feito na raça, como na maioria dos sistemas de saúde, conta com diversos funcionários de diversos setores do hospital que se encarregam de encomendar suprimentos para operar no instinto, sem dados confiáveis para solicitar os materiais para o armazém. O resultado é que para alguns suprimentos, a disponibilidade é escassa e muitos funcionários sentem a necessidade de acumular suprimentos para poder acessar os itens necessários para cuidar de seus pacientes. Para outros suprimentos, os almoxarifados ficam transbordando, ocupando espaço que poderiam ter sido usados para atendimento ao paciente, criando-se novos leitos.
Em um sistema que é caótico, os funcionários aprenderam a não confiar que terão os suprimentos de que precisam para realizar seu trabalho. Se você perguntar por que eles acumulam suprimentos e até escondem para que outro setor não faça uso dos mesmos, você vai ouvir: "Eu me lembro quando um item acabou, e eu não posso deixar isso acontecer novamente aqui na minha área, " ou, “ainda bem que tem uma farmácia na rua aqui ao lado onde compramos os materiais que faltam a noite ou nos finais de semana, ” e ainda é muito comum os hospitais utilizarem as suas ambulâncias para retirar materiais “emergenciais” nos distribuidores, ações estas oriundas por não ter processos de Ressuprimentos adequados.
Mas então faça a seguinte pergunta: “E se houver uma maneira melhor? E se você puder confiar em um novo sistema para promover processos de aprovisionamento automatizados, com estoques auto ajustáveis à demanda real para cada centro de custo? Que elimine atividades que não agregam valor e permita liberar recursos humanos, recursos financeiros e espaços físicos dentro do hospital? Que elimine estoques intermediários para evitar perdas, insuficiência de insumos, de medicamentos e compras desnecessárias, aprimorando a eficiência nos processos operacionais e tornando possível ao hospital concentrar tempo e recursos a sua atividade-fim: o atendimento aos pacientes.
O que impede você de experimentar um sistema Kanban hoje?
- Uma logística de saúde eficiente, econômica e adaptável é crucial para o dia-a-dia dos hospitais modernos.
- A logística do hospital deve ser organizada de forma a apoiar os colaboradores no seu trabalho diário e aliviar o fardo de funções administrativas, principalmente no que tange correr atrás de materiais hospitalares.
- O processo Kanban alinha o estoque ao consumo real, pois a logística de manter o inventário hospitalar e garantir que os itens estejam no local certo, na hora certa, pode custar de 30% a 40% do orçamento operacional de um hospital.
- Num sistema de gestão de materiais comum dentro de qualquer hospital, 22 minutos por hora do tempo dos enfermeiros são gastos dedicados à gestão de materiais, e como eles raramente recebem treinamento formal em gerenciamento de materiais, consequentemente a coleta de material é um mau uso de seu tempo e habilidades, além de interferir diretamente no bom atendimento ao paciente. Já no sistema Kanban, este tempo é de zero minutos.
- O sistema Kanban permite que os enfermeiros dediquem suas energias aos cuidados com o paciente de acordo com seu treinamento, o que com certeza leva a uma melhor segurança do paciente. Já a percepção e a satisfação do paciente provavelmente aumentarão também, quando os enfermeiros tiverem mais tempo para gastar com os pacientes e os pacientes gastarem menos tempo aguardando os suprimentos necessários.
- Pedir aos enfermeiros para reunir suprimentos é caro e ineficiente. Uma enfermeira que está ausente por 22 minutos a cada hora é igual a 176 minutos de perda de produtividade - ou quase três horas por dia. São 774 horas por ano. Com base no piso salarial nacional, mais todos os encargos, são R$ 1.613,33 por mês, ou R$ 19.359,99 gastos exclusivamente em materiais coletados a cada ano por enfermeiros. Já se multiplicar isto pelo total de enfermeiros de cada hospital...
Cortar os custos com a saúde tornou-se um mantra para muitos hospitais, especialmente quando os pagadores começam a vincular o reembolso dos sinistros a um desempenho de qualidade e custo. Muitas organizações têm olhado para a parte de faturamento e serviços do ciclo de receita para reduções de orçamento, mas outras começaram a examinar seu gerenciamento da cadeia de fornecimento de serviços de saúde, mais precisamente a logística hospitalar.
Existem muitos sistemas de gestão de suprimento na Intralogistica hospitalar. Mas nenhum tem mostrado tanta eficiência como o sistema Kanban de controle de reposição de materiais diretamente no ponto de consumo.
À primeira vista, é difícil acreditar que um processo aperfeiçoado em uma cadeia de supermercados teria implicações para a saúde. Na década de 1940, os funcionários da Toyota observavam a maneira como os supermercados dos EUA forneciam consistentemente aos seus clientes os alimentos que eles queriam no momento em que queriam - sem reter grandes quantidades de estoque. Os supermercados estocaram suas prateleiras e refrigeradores com um sistema FIFO (first-in-first-out), estocando suprimentos pela parte de trás em vez da frente, e colocaram sinais visuais em seus depósitos para informar aos funcionários de quanto pedir assim que o sistema atingisse o ponto de reposição com tempo hábil de abastecimento antes que se esgotasse totalmente o estoque.
A Toyota aplicou com sucesso este sistema Kanban na fabricação de automóveis, para aumentar a eficiência da organização. Enquanto todos os seguimentos industriais do planeta se voltaram para aperfeiçoar estes processos para reduzir e ganhar em competitividade, somente após sete décadas os gestores da logística hospitalar é que perceberam que estas melhorias poderiam ser trazidas da indústria para a gestão da Logística Hospitalar.
Mas, antes tarde do que nunca. E este anacronismo logístico acontecem tantos nos Hospitais dos Estados Unidos, da Europa, Ásia, mas principalmente aqui no Brasil. E não há mais tempo a perder. Os hospitais que adotaram estes processos muito mais eficiente e rentáveis viram suas despesas com a gestão de logística despencar e como consequências dos processos bem implantadas, aumentaram a produtividades dos profissionais da saúde, reduziram seus estoques exponencialmente, sobrando espaço para implantação de mais leitos, investir nas instalações e contratar mais profissionais da saúde.
Para entender por que tais problemas persistem na área da saúde aqui no Brasil, você deve voltar há pelo menos a 30 anos atrás, antes do SUS, que completou 30 anos em 2018. O INPS e, depois, o INAMPS operavam basicamente através de convênios com a rede privada ao invés de investir na ampliação e qualidade da rede própria de serviços. As internações nos hospitais próprios da Previdência, que já representavam uma parcela ínfima do total – 4,0% em 1970 –, minguaram ainda mais. Em 1976, eram de 2,4%. Os 42 hospitais do INAMPS fizeram 255 mil internações frente aos 6,32 milhões do setor conveniado em 1978. Nesse ano, o privado respondeu por 53% das consultas médicas pagas pelo INAMPS.
“A equação é simples: o governo criou na Caixa Econômica Federal uma coisa que se chamava Fundo de Apoio à Assistência Social, o FAS. E esse dinheiro foi financiar a construção de hospitais. E tinha o INAMPS, que era para pagar a assistência médica. Então o dinheiro público, pelo FAS, financiava a construção do hospital e o dinheiro público, pelo INAMPS, contratava os hospitais que iam ser construídos para prestar serviço para a Previdência. Moleza né?
Com recursos da loteria esportiva, o Fundo financiou também a ampliação e compra de equipamentos. A linha de crédito destinou, até 1979, sete bilhões de cruzeiros para a saúde, o equivalente, hoje, a cerca de R$ 1,545 bilhão (valores corrigidos pelo IPCA). Já em 1983, 70% desses recursos ficaram concentrados em hospitais particulares de apenas dois estados: Rio de Janeiro e São Paulo. “Virou um grande negócio mexer com saúde”. As instituições lucrativas se multiplicaram: entre 1964 e 1974, esses estabelecimentos passaram de 944 para 2.242. Um crescimento de mais de 200%.
Naqueles dias, as seguradoras de plano de saúde ainda pagavam qualquer taxa que os hospitais exigissem, e os governos ainda subsidiavam a expansão da capacidade, adicionando um prazo de "repasse de capital" aos pagamentos. Embora grande parte da indústria do mundo estivesse aplicando técnicas logísticas modernas, os hospitais - como muitos prestadores de serviços - não sentiam nenhuma pressão competitiva para isso. A máxima futebolística era levar vantagens em tudo... em time que está ganhando não se mexe....
Nada estava mais errado do que pensar que estas benevolências iriam perdurar para sempre. Mas então o que vai ajudar os hospitais a renovar seus processos num ambiente tão competitivo atual? A resposta é a única cura que seus CEOs têm se distraído demais para tentar: atenção detalhada e diária às operações e logística. Goste ou não, os hospitais estão sendo reembolsados da mesma maneira que os fornecedores de commodities e, como eles, vão aumentar ou diminuir em grande parte com a força do desempenho operacional. Estoques e fluxos, teoria das filas, processos Lean, just-in-time, Kanban, PDCA, Six Sigma, Kaizen/5S, 5W2H, TQM, Poka Yoka, etc - todas as noções associadas ao chão de fábrica - são exatamente o que os hospitais modernos mais precisam. As indústrias manufatureiras usam essas ideias há décadas. Mais recentemente, as indústrias de serviços, como banco de varejo, fast food e telecomunicações, seguiram o exemplo. Agora é hora de os hospitais começarem a suar os detalhes.
Mas, como a metodologia Kanban funciona nos cuidados de saúde?
A promessa é de:
- Processos de aprovisionamento automatizados, com estoques auto ajustáveis a demanda real por centro de custo;
- Liberação de recursos humanos, recursos financeiros e liberação de espaços físicos para criação de novos leitos:
- Eliminação de estoques intermediários, eliminando perdas, faltas de insumos, compras desnecessárias, com aumento do nível de serviço e da eficiência nos processos operacional;
- Com escalabilidade e aplicação infinita, independentemente da complexidade, o sistema permite que o inventário seja monitorado perpetuamente em vez de periodicamente, eliminando a necessidade de contagens de estoque demoradas e de custo elevado.
- Focar o tempo e os recursos humanos à atividade assistencial e não a Logística;
- Eliminação de filas de veículos na porta do hospital para entregas de produtos de diversos fornecedores.
Sim, tudo isto e muito mais.
A parte crucial de qualquer sistema Kanban é acertar as quantidades, o que os profissionais chamam de pacto de consumo. Uma dica para a implantação é usar os dados de consumos da cadeia de suprimento do ano anterior para analisar estatisticamente a necessidade média diária e sua variação mensal. Em seguida, as quantidades calculadas têm que ser verificadas e discutidas com a equipe de implantação local para garantir a acuracidade das informações, analisando:
- O que se consome:
- Onde se consome;
- O quanto se consome;
Com base neste levantamento o próximo passo é definir os pontos críticos, como:
- Inicialmente é recomendável construir um mapa de fluxo do processo do estado atual através de reuniões de equipe multidisciplinares para identificar o desperdício como por exemplo as enfermeiras se ausentarem ou esperarem por até 22 minutos a cada hora de trabalho para obter suprimentos usados com frequência que não estavam prontamente disponíveis. Estas são questões muitas vezes mencionadas em reuniões e pesquisas de equipe e confirmada por observação direta por gerente de enfermagem.
- Estrutura de Kanban – Dupla gavetas para cada produto: Em quais setores serão implantadas o sistema e de quantas armários/estruturas serão necessários para cada setor, levando-se em conta tudo que se consome naquele setor e o espaço físico disponível
- Quantidade de Kanban: Quantas gavetas serão implantadas em cada setor de acordo com os materiais que se consomem nele?
- Pacto de consumo; de posse do levantamento de consumo, as gavetas/estruturas serão dimensionadas para quantos dias de consumo?
Escala de Corte e Escala de Ressuprimentos
O estoque dos pontos de consumo deverá ser o suficiente para atender a demanda da unidade até o próximo abastecimento, não superior ou inferior a este período (estoque ideal). Ou seja, trata-se de um acervo mínimo local suficiente para abastecimento durante um determinado período a ser definido no processo de implantação do projeto, que no exemplo acima foi de 04 dias de consumo, com ressuprimento a cada dois dias.
O tempo de reabastecimento das unidades hospitalar deverá ser previamente determinado e informado aos usuários do sistema e deverá variar de acordo com o perfil da unidade, distância do Armazém, população atendida entre outros que possam auxiliar e/ou interferir na determinação do prazo.
É importante descrever de forma detalhada os planos de contingência que contemplem requisições emergenciais de materiais e medicamentos, incluindo tempo de atendimento máximo para emergências e plano de ação no caso de excepcionalidades no atendimento.
A equipe técnica deverá ser a responsável pela capacitação da equipe assistencial nos hospitais, para que todos possam estar aptos a utilizar o novo modelo.
Uma vez implantada a solução de gestão dos pontos de consumo, o armazém será responsável pelo abastecimento e gestão dos mesmos por meio de sistema de ressuprimento automatizado.
O processo de reposição de materiais e medicamentos é auto ajustável, ou seja, mesmo que o dimensionamento do pacto não seja totalmente assertivo num primeiro momento, já no primeiro dia de consumo o próprio sistema vai indicar qual é o pacto ideal, só precisando ser ajustado para os próximos pedidos. Os pedidos de reposições serão encaminhados automaticamente ao Armazém, através da leitura dos cartões Kanban de consumo, que fará a análise e consolidação dos pedidos e encaminhará a operação.
O Armazém deverá preparar os pedidos e enviar os materiais e medicamentos para os hospitais, roteirizados e individualizados para cada ponto de consumo.
Com as definições dos pactos de consumos por item e centro de custo, o sistema deverá considerar para o cálculo das necessidades a efetivação das entregas em todas os pontos de consumo.
Em horários pré-determinados, é realizada as leituras dos cartões Kanban e estas informações serão startada nos horários de corte de separação por hospital dentro do armazém e este fará a gestão dos pedidos de atendimento e realizará ajustes quando necessário.
A média dos cases do sistema Kanban na gestão da logística hospitalar apontam para uma proporção de 01 colaborador de logística para cada 50 leitos. No caso de um hospital com 300 leitos, a equipe de logística interna não deverá ser superior a 06 pessoas para todo operação da Intralogística hospitalar, por exemplo, devendo este número ser reduzido à medida que os processos forem sendo aperfeiçoados até atingir a média de 01 colaborador para cada 85 leitos, reduzindo proporcionalmente os equipamentos como coletores, leitores, etc. Isto não quer dizer que para um hospital com 60 leitos devemos ter apenas 01 colaborador, pois a não ser que o processo seja desenhado considerando uma equipe com reserva o suficiente para cobrir férias, faltas eventuais, atrasos e que estes colaboradores estejam alocada por exemplo no armazém ou em outra unidade que permita o rápido reposicionamento para cobrir as eventuais faltas sem penalizar o processo de recebimento dos materiais nas unidades hospitalares nos horários programado, são as chamadas equipes itinerante, que deve fazer parte também um colaborador de nível de chefia que periodicamente passa nas unidades de saúde para gerenciar as equipes.
No exemplo abaixo, para um hospital de 300 leitos são determinados a quantidade de mão de obra e equipamentos necessários para gerenciar a logística de recebimento dos materiais da logística Intra-hospitalar. A princípio numa implantação onde os pactos por gavetas foram determinados para dois dias de consumo, até que todos os processos estejam amadurecidos de forma que se sinta segurança nos processos, a equipe está escalada para trabalhar em dois horários de segunda-feira a sábado. Por volta de 90 dias com o amadurecimento dos processos a mesma poderá ser escalada apenas de segunda à sexta, em horário comercial, em apenas um turno sem o risco de faltar material no final de semana, sendo que a última leitura dos cartões Kanban serão realizadas na sexta-feira, com entregas ainda na sexta, conforme escala de abastecimento, ou no primeiro horário da segunda-feira. Caso a gestão não se sinta confortável para manter os pactos para 04 dias de consumo (02 dias por gavetas) então se pode analisar aumentar o pacto para 06 dias, sendo 03 dias de garantia por gaveta. A vantagem é que reduz os dias abastecimentos para materiais, porém se a unitarização e o fracionando dos medicamentos forem realizados diretamente no armazém, as entregas dos mesmos serão diárias, necessitando assim de um veículo menor para entregas dos medicamentos dos pacientes internados.
A escala de abastecimento prevê o abastecimento apenas uma vez por dia para cada hospital, em horário programados na escala, o que é mais que suficiente para atender os processos Lean do Kanban, já que as decisões dos pactos foram tomadas em cima de um consumo real.
No caso de emergências ou falta de materiais e medicamentos os hospitais e demais áreas deverão se comunicar com o armazém e este providenciará o atendimento dos mesmos dentro das escalas de corte a exemplo da escala abaixo, porém isto só deve acontecer se no momento do corte o Centro de Distribuição não tiver saldo físico/fiscal do material, que por ventura tenha chegado em horário posterior ao corte.
MODELO DE CRONOGRAMA DE REABASTECIMENTO DE KANBAN POR HOSPITAL
O conceito geral do hospital como um sistema é semelhante ao corpo humano mantido apenas graças aos processos invisíveis executados em segundo plano. Nesse cenário, em vez da corrente sanguínea e do sistema linfático, o controle do fluxo logístico garante que tudo funcione. O planejamento, a gestão e a otimização eficientes desses fluxos - um fluxo de logística e uma cadeia de fornecimento funcionais - são tão importantes nos hospitais quanto em outros negócios. A logística é praticamente a mais importante disciplina de suporte dos processos de um hospital. Todas as áreas responsáveis pela gestão da cadeia de suprimentos precisam levar seus itens às respectivas alas e departamentos do hospital. E se esses itens não chegarem na hora certa, isso não apenas resultará em grandes atrasos nos processos, mas também reduzirá a eficiência do hospital. A eficiente logística hospitalar deve apoiar todos os processos médicos e de saúde de forma eficiente para garantir o tratamento e a segurança ideais para os pacientes. Quanto mais invisível e eficiente a logística for, mais ela agrega valor à saúde.
Então vamos ver neste exemplo, o quanto uma logística de classe mundial voltada para a saúde pode agregar de valor.
Vamos aos fatos:
No início deste artigo determinamos para nossa rede fictícias com 2.743 leitos distribuída por 12 hospitais munidos de 16 almoxarifados e 82 sub-estoques localizados dentro destes hospitais, com um quadro composto por 520 colaboradores, mas que na vida real este número é bem maior em vista da Mão de Obra indireta envolvida nos processos logísticos, e isto é fato.
Mostramos ao longo deste artigo que a princípio este modelo permite trabalhar a base de um colaborador de logística para cada 50 leitos, isto porque, ao eliminarmos os estoques dentro do hospital, o trabalho da equipe da logística passa a ser o de apenas em determinado horário do dia percorrer os centros de custo e fazer a leitura do cartão Kanban das gavetas vazias e em outro momento receber os Rolltainers com as caixas contendo os materiais que vieram do armazém e fazer a reposição dos mesmo nas gavetas de Kanban vazias. Após isto o único trabalho é devolver todos os carrinhos e caixas vazias para o Centro de Distribuição.
Assim sendo, o quadro de colaboradores para atender os fluxos de distribuição de materiais para toda a cadeia logística desta rede fictícia despencaria dos incríveis 520 colaboradores para apenas 54 colaboradores, ou de 01 colaborador para cada 4 leitos, despencaria para 1 colaborador para cada 50 leitos e futuramente, para 01 colaborador para cada 85 leitos.
Parece mágica? Não! Parece fluxos e processos bem desenhados.
Como consequência, outros pontos também vão agregar valor à saúde em decorrência destes processos:
- Por passar a trabalhar em apenas em um turno o quadro de funcionários do armazém também pode cair pela metade;
- Os estoques dentro dos hospitais que chegam a 15 dias, agora passam a ser de apenas 04 dias, (Menos dinheiro parado)
- Os 80% dos materiais vencidos localizados dentro dos almoxarifados e sub-estoques dentro dos hospitais passa a ser zero.
- Os custos de R$ 1.613,33 por mês do tempo que cada enfermeiro dispensa a logística, multiplicado pelo o quadro total de enfermeiros da rede, e que agora passar a dar atenção exclusivamente ao atendimento do paciente, aponta sem sombra de dúvida para uma economia astronômica.
- Liberação de recursos financeiros e liberação de espaços físicos para criação de novos leitos
A redução de custo é tão significativa que todo o investimento necessário para implantar toda a estrutura necessária para este processo em alguns case se pagam no primeiro mês.
Então, o que impede você de experimentar um sistema Kanban hoje?
José Idelfonso Albuquerque Neto
